FICHE – Évaluer la coordination territoriale dans les accompagnements – Précisions méthodologiques

Cette fiche est directement utile aux directions, cadres, qualiticiens et évaluateurs d’ESSMS engagés dans la transformation de l’offre (dispositifs intégrés, plateformes, multi‑ESSMS). Elle permet de lire le référentiel HAS « ESSMS » à travers le prisme des parcours territorialisés, modulables et coordonnés. Elle fournit des repères concrets pour organiser les évaluations (accompagnés traceurs, traceurs ciblés, audit système) et objectiver la qualité de la coordination territoriale

Source :     Haute Autorité de santé (HAS), équipe projet DIQASM (Marion Tallet, Clarence Firpion, Hélène Lussier)

 📜🔗LIEN 

Nombre de pages :  12

1. Résumé analytique

1.1. Contexte, enjeux et publics visés

La fiche s’inscrit dans la transformation de l’offre médico‑sociale, sociale et sanitaire, qui fait passer d’une logique de places à une logique de parcours personnalisés, modulables et évolutifs, centrés sur l’autodétermination, l’accès au droit commun et la continuité des réponses. Historiquement portée par le champ du handicap (loi 2005, « Réponse accompagnée pour tous », SERAFIN‑PH, circulaire 2023 sur les 50 000 solutions), cette transformation est désormais attendue pour l’ensemble des ESSMS, y compris le secteur enfants. Elle concerne particulièrement les dispositifs structurés en DITEP, DIME, PCPE, plateformes territorialisées, organisations combinant hébergement et équipes mobiles, ou configurations multi‑ESSMS d’un même gestionnaire. La fiche vise les organismes évaluateurs, les directions, cadres et équipes de terrain, afin de clarifier ce que recouvre la « transformation de l’offre » et ses implications sur l’évaluation de la coordination territoriale des parcours. Elle se présente comme un outil de lecture transversale du manuel d’évaluation, centré sur la capacité des ESSMS à personnaliser, coordonner et sécuriser les parcours au niveau territorial.

1.2. Apports opérationnels pour l’évaluation et le pilotage

Opérationnellement, la fiche propose des repères pour planifier et conduire une évaluation dans des contextes de dispositifs intégrés, plateformes et projets multi‑ESSMS, en articulant accompagnés traceurs, traceurs ciblés et audit système. Elle identifie un noyau de critères du référentiel particulièrement liés à la transformation de l’offre (1.6.3, 1.17.1 à 1.17.3, 1.8.3, 2.3.2, 2.10.1, 3.4.1 à 3.4.4, 3.8.3) et explicite, pour chacun, le type de questions à se poser sur la coordination, les partenariats, l’inclusion et la circulation de l’information. La fiche fournit des exemples concrets de sélection d’accompagnés traceurs (DITEP, dispositif hébergement + équipe mobile) pour rendre visibles la modularité des réponses et la continuité des parcours. Elle propose une grille de questionnement transversale (information, recueil des attentes, prise en compte des choix) complétée par des questionnements renforcés sur l’ajustement continu de l’offre et la mobilisation des ressources territoriales. Enfin, elle illustre, via le critère 1.17.2, comment adapter la lecture évaluative à un dispositif (ici un DITEP) pour apprécier non seulement la réaction aux ruptures, mais la capacité anticipatrice et partenariale du dispositif dans son ensemble.

2. Points clés du document 

1. La transformation de l’offre : passage à une logique de parcours modulables, personnalisés et coordonnés, fondés sur l’autodétermination, l’accès au droit commun et l’inclusion, dans un cadre législatif et stratégique en évolution (lois 2002 et 2005, décrets 2016–2017, circulaire 2023) (p. 1‑2).

2. Identification des ESSMS concernés : dispositifs intégrés (DITEP, DIME, PCPE), plateformes, organisations combinant dispositifs (équipe mobile + hébergement, articulations MECS–IME, regroupements) qui se caractérisent par la modularité, l’adaptation permanente de l’accompagnement et la coopération inter‑acteurs (p. 2‑3).

3. Deux axes majeurs d’analyse : personnaliser l’accompagnement et soutenir le pouvoir d’agir de la personne (adaptation aux choix, modalités diversifiées, soutien à l’autodétermination) et organiser la coordination territoriale pour sécuriser les parcours (coopérations, continuité, prévention des ruptures) (p. 3‑4).

4. Planification des évaluations en contexte de transformation : exigences spécifiques pour les accompagnés traceurs, les traceurs ciblés et l’audit système, notamment en cas d’évaluation multi‑ESSMS d’un même gestionnaire, pour couvrir l’ensemble des modalités d’accompagnement et apprécier le pilotage transversal (p. 4‑6).

5. Grille de critères du manuel en lien direct avec la transformation de l’offre (1.6.3, 1.17.1‑1.17.3, 1.8.3, 2.3.2, 2.10.1, 3.4.1‑3.4.4, 3.8.3) et propositions de questionnement pour en faire une analyse dynamique et systémique des parcours, illustrée par le zoom détaillé sur le critère 1.17.2 en DITEP (p. 7‑11).

3. Pistes d’action pour les acteurs locaux 

1. Formaliser une cartographie territoriale des ressources (sanitaire, social, médico‑social, droit commun) et la relier aux projets personnalisés, afin de documenter, au niveau des critères 2.3.2 et 3.4.2, comment les professionnels soutiennent l’accès au droit commun et enrichissent l’offre d’accompagnement (p. 7‑8).

2. Structurer un dispositif de repérage et de gestion des risques de rupture (indicateurs, vigilance partagée, procédures) pour répondre aux attentes des critères 1.17.1 à 1.17.3, en particulier dans les DITEP, dispositifs hébergement + équipe mobile et plateformes territorialisées (p. 3‑4 et 10‑11).

3. Revoir l’organisation des modalités d’accompagnement (présence hors les murs, prestations en milieu ordinaire, inclusion scolaire et sociale, modalités à domicile) pour rendre visible la modularité des parcours dans les accompagnés traceurs et nourrir l’analyse du critère 3.4.1 (approche inclusive) (p. 2‑4).

4. Développer des outils de circulation de l’information et de coordination (réunions communes, outils de transmission, référent de parcours, protocoles inter‑ESSMS) pour démontrer, lors de l’audit système, la cohérence de la gouvernance et la fluidité des partenariats, en lien avec les critères 2.10.1, 3.4.3 et 3.4.4 (p. 5‑6 et 8).

5. Adapter la politique RH et le plan de formation pour soutenir l’évolution des postures professionnelles vers l’inclusion, l’autodétermination et l’appui au milieu ordinaire, conformément au critère 3.8.3 (p. 8).

4. Références complémentaires

🔍➕ Pour plus d'informations, voir les articles référencés par "Pratiques en Santé" sur les ESSMS ➡️🔗 https://pratiquesensante.odoo.com/medico-social-social-essms

5. Analyse transversale — Valeurs de Pratiques en Santé

• Littératie : La fiche reste technique, destinée à des professionnels familiers du référentiel, sans outils de simplification pour des publics à faible littératie en santé, mais elle explicite les critères et propose des exemples de questionnement.

• Empowerment : L’autodétermination, la participation et le respect des choix de la personne sont posés comme finalités centrales de la transformation de l’offre et des critères 1.6.3, 1.17.1 et 1.8.3.

• Participation : La participation des personnes est surtout appréhendée via leur implication dans le projet personnalisé et le recueil de leur expérience (accompagnés traceurs), plus que via des dispositifs formalisés de co‑construction.

• Santé communautaire : La dimension collective apparaît à travers l’inscription dans les ressources du territoire, les partenariats avec le milieu ordinaire et les projets communs territoriaux (critères 3.4.1 à 3.4.3).

• Éthique : Les enjeux de non‑rupture, d’équité d’accès au droit commun et de respect des choix sont abordés, mais sans chapitre éthique explicite ; ils sont intégrés au fil des critères et des exemples.

• Droits humains : La fiche se situe dans le prolongement des lois 2002 et 2005 sur les droits des usagers et l’égalité des chances, avec une insistance sur l’accès au droit commun et la citoyenneté.

• Intersectorialité : Elle valorise les coopérations entre secteurs sanitaire, social, médico‑social, éducation nationale, ASE, MDPH, bailleurs, associations, etc., pour sécuriser les parcours (critères 1.17.2, 3.4.2, 3.4.3).

• Partenariat : Les modèles de collaboration sont surtout décrits à travers des exemples (DITEP, équipe mobile + hébergement, multi‑ESSMS), avec mise en avant de la gouvernance commune et des procédures partagées.

• Lutte contre les discriminations : La fiche n’aborde pas explicitement les discriminations ni les minorités, mais défend une approche d’inclusion et de recours au droit commun qui contribue à limiter les exclusions structurelles.

6. Évaluation de la fiabilité de la ressource

• Pertinence scientifique : La fiche s’appuie sur un corpus législatif et stratégique solide (lois 2002 et 2005, décrets 2016–2017, circulaire 2023), une veille documentaire et des auditions de fédérations, ATC et ESSMS, avec relecture par plusieurs acteurs de terrain identifiés nommément. Elle est produite par la HAS, autorité nationale reconnue en matière de qualité, et s’inscrit dans le dispositif officiel d’évaluation des ESSMS mis à jour en 2025‑2026.

• Pertinence opérationnelle : Le document est fortement opérationnel pour les directions, cadres, qualiticiens, coordonnateurs et organismes évaluateurs, car il traduit la transformation de l’offre en critères à observer, en exemples de sélection de traceurs et en grilles de questionnement directement utilisables pour préparer l’évaluation et piloter la qualité des parcours territoriaux.

7. QCM — 5 questions

Partie 1 — Questions (sans les réponses)

Question 1 (p. 1‑3)

Dans la fiche, comment est définie la « transformation de l’offre médico‑sociale » ?

a) Comme la création de nouvelles places en établissement

b) Comme l’évolution vers des parcours personnalisés, modulables et coordonnés

c) Comme la fusion de tous les ESSMS d’un territoire

d) Comme l’obligation de se limiter au droit commun

Question 2 (p. 4‑6)

Dans une évaluation multi‑ESSMS, quel est un enjeu central pour la sélection des accompagnés traceurs ?

a) Choisir uniquement des personnes hébergées en internat

b) Choisir des personnes suivies dans une seule modalité d’accompagnement

c) Couvrir l’ensemble des modalités d’accompagnement proposées par le dispositif

d) Écarter les situations complexes ou à risque de rupture

Question 3 (p. 7‑8)

À quoi correspond principalement le critère 2.10.1 du manuel dans cette fiche ?

a) À l’évaluation de la formation continue des professionnels

b) À la circulation fluide et sécurisée de l’information entre professionnels et partenaires

c) À la satisfaction des familles vis‑à‑vis de l’hébergement

d) À la conformité des locaux aux normes d’accessibilité

Question 4 (p. 10‑11)

Dans l’exemple de DITEP, quel aspect est particulièrement mis en avant pour le critère 1.17.2 ?

a) Le suivi budgétaire et financier du dispositif

b) La capacité à anticiper les ruptures et mobiliser les partenariats adaptés

c) Le nombre de places d’internat disponibles dans l’ESSMS

d) La conformité des menus à la réglementation nutritionnelle

Question 5 (p. 3‑4 et 8)

Quel critère du manuel est explicitement lié à l’adaptation des compétences professionnelles aux évolutions du secteur ?

a) 1.17.3

b) 2.3.2

c) 3.4.4

d) 3.8.3

Partie 2 — Correction commentée

Question 1

Dans la fiche, comment est définie la « transformation de l’offre médico‑sociale » ?

✅ Réponse correcte : b) Comme l’évolution vers des parcours personnalisés, modulables et coordonnés.

📝 Explication : La fiche définit la transformation de l’offre comme le passage à des organisations centrées sur des parcours personnalisés, modulables, coordonnés, renforçant l’autodétermination, l’accès au droit commun et la continuité des réponses (p. 1‑2).

Question 2

Dans une évaluation multi‑ESSMS, quel est un enjeu central pour la sélection des accompagnés traceurs ?

✅ Réponse correcte : c) Couvrir l’ensemble des modalités d’accompagnement proposées par le dispositif.

📝 Explication : La fiche insiste sur la nécessité de choisir des personnes dont les parcours reflètent la diversité des modalités d’accompagnement pour rendre visible la transformation de l’offre et la cohérence du dispositif (p. 5‑6).

Question 3

À quoi correspond principalement le critère 2.10.1 du manuel dans cette fiche ?

✅ Réponse correcte : b) À la circulation fluide et sécurisée de l’information entre professionnels et partenaires.

📝 Explication : Le tableau des critères précise que 2.10.1 interroge la façon dont les professionnels partagent les informations nécessaires à l’accompagnement, en lien avec la continuité et la qualité du parcours (p. 8).

Question 4

Dans l’exemple de DITEP, quel aspect est particulièrement mis en avant pour le critère 1.17.2 ?

✅ Réponse correcte : b) La capacité à anticiper les ruptures et mobiliser les partenariats adaptés.

📝 Explication : Le zoom sur 1.17.2 en DITEP montre que l’évaluation porte sur la capacité du dispositif à repérer les risques de rupture, ajuster l’accompagnement et mobiliser les partenaires internes et externes pour sécuriser le parcours (p. 10‑11).

Question 5

Quel critère du manuel est explicitement lié à l’adaptation des compétences professionnelles aux évolutions du secteur ?

✅ Réponse correcte : d) 3.8.3.

📝 Explication : Le tableau indique que le critère 3.8.3 concerne l’adaptation de la gestion des emplois et des parcours professionnels aux évolutions du secteur et de la stratégie, notamment inclusion, autodétermination et posture de ressources pour le milieu ordinaire (p. 8).

8. Foire aux questions (FAQ)

1. Quels types d’ESSMS sont concernés par cette fiche ? (p. 2‑3)

   Elle vise tous les ESSMS engagés dans une transformation de l’offre, notamment les dispositifs intégrés (DITEP, DIME, PCPE), les plateformes territorialisées, les regroupements équipe mobile + hébergement ou les configurations multi‑ESSMS sous une même gouvernance.

2. Comment la fiche définit‑elle la « transformation de l’offre » ? (p. 1‑3)

   Elle la définit comme l’évolution vers des organisations médico‑sociales, sociales et sanitaires fondées sur des parcours personnalisés, modulables et coordonnés, renforçant l’autodétermination, l’accès au droit commun et la continuité des réponses.

3. Quels sont les deux grands axes d’analyse de la qualité dans ce contexte ? (p. 3‑4)

   Le premier axe porte sur la personnalisation de l’accompagnement et le soutien au pouvoir d’agir des personnes ; le second sur l’organisation de la coordination et la sécurisation des parcours à l’échelle territoriale, via la coopération et la prévention des ruptures.

4. Comment sélectionner les accompagnés traceurs dans un dispositif transformé ? (p. 4‑6)

   La sélection doit refléter la diversité des modalités d’accompagnement (milieu ordinaire, hébergement, domicile, inclusion scolaire, etc.), y compris dans les évaluations multi‑ESSMS, afin de rendre compte de la modularité et de la continuité des parcours.

5. Quels critères du manuel sont les plus directement liés à la transformation de l’offre ? (p. 7‑8)

   La fiche met en avant les critères 1.6.3, 1.17.1, 1.17.2, 1.17.3, 1.8.3, 2.3.2, 2.10.1, 3.4.1 à 3.4.4 et 3.8.3, qui couvrent le recueil de l’expression, les ruptures, les partenariats, l’inclusion, l’accès au droit commun, la circulation de l’information et l’adaptation des compétences professionnelles.

6. Comment adapter la lecture du critère 1.17.2 dans un DITEP ? (p. 10‑11)

   Dans un DITEP, l’évaluation de 1.17.2 doit tenir compte de la diversité des modalités (PMO, accueil de jour/nuit, inclusion scolaire et sociale) et apprécier la capacité du dispositif à anticiper les ruptures, ajuster l’accompagnement et mobiliser les partenaires pour sécuriser le parcours.

7. Quel est le rôle de la gouvernance dans une évaluation multi‑ESSMS ? (p. 5‑6)

   La gouvernance doit assurer un pilotage transversal de la transformation : coordination des calendriers d’évaluation, cohérence des orientations, équité entre composantes du dispositif, mise en place de procédures communes et adaptation des compétences aux nouveaux enjeux de parcours.

9. Réécriture en FALC 

9.1. Titre

Comprendre la coordination territoriale des accompagnements

9.2. Contexte et objectifs (FALC)

• Les personnes veulent choisir leur vie.

• Elles veulent vivre comme les autres.

• Les services doivent aider les personnes à faire ces choix.

• On ne parle plus seulement de « places » en établissement.

• On parle de « parcours » qui changent selon les besoins.

• Cette fiche explique comment regarder ces parcours dans l’évaluation.

9.3. Ce que la fiche apporte (FALC)

• La fiche aide les équipes et les évaluateurs.

• Elle donne des questions simples pour observer les parcours.

• Elle montre quels critères du référentiel sont importants.

• Elle explique comment choisir les personnes pour les traceurs.

• Elle donne des exemples concrets de dispositifs.

• Elle aide à voir si le service travaille bien avec les partenaires.

9.4. Points clés en FALC

• La personne doit être au centre du projet.

• L’accompagnement doit s’adapter à ses besoins et à ses choix.

• Les professionnels doivent écouter la personne et ses proches.

• Les services doivent travailler avec l’école, le médecin, la mairie, les associations.

• Il faut éviter les ruptures dans le parcours de la personne.

• Les évaluateurs regardent comment les équipes coopèrent.

• Ils regardent comment les informations circulent entre les professionnels.

• Ils observent si la personne peut accéder aux activités dans la ville.

• Ils vérifient si les services aident la personne à utiliser ses droits.

• Ils regardent si les équipes sont formées aux nouvelles pratiques.