Cadre opérationnel de suivi des déterminants sociaux de l'équité en santé

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1. RÉSUMÉ ANALYTIQUE

Contexte et enjeux — mesurer ce qui produit vraiment la santé

Les inégalités de santé, définies comme des écarts systématiques évitables entre groupes sociaux, persistent partout malgré les engagements pris depuis la Commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé (2005). Le document rappelle que les déterminants sociaux — conditions dans lesquelles on naît, grandit, vit, travaille et vieillit, et accès au pouvoir, à l'argent et aux ressources — pèsent davantage sur l'équité que le seul système de soins (p. xii, 2). Or l'action politique reste lente, en particulier sur les déterminants structurels (systèmes économiques inéquitables, discriminations, racisme, inégalités de genre). Le verrou identifié est l'absence de suivi : la plupart des pays manquent de données, de systèmes d'information et de capacités pour mesurer les déterminants et évaluer l'impact des politiques (p. xii, 18–22). En 2016, seuls 20 systèmes nationaux dans 15 pays assuraient un suivi routinier d'au moins un aspect des déterminants (p. xii).

Apports opérationnels — un menu d'indicateurs et une feuille de route

En réponse à la résolution WHA74.16, l'OMS propose un cadre à deux composantes : (a) un menu universel et adaptable d'indicateurs couvrant six domaines de déterminants et les actions/politiques correspondantes (Tableau 3, p. 45) ; (b) des domaines et actions de mise en œuvre organisés en trois aires — suivi technique national, usage des données pour la décision, harmonisation régionale et mondiale (Tableau 4, p. 83). Le fil rouge est la désagrégation des données par dimensions d'équité (âge, sexe, handicap, statut migratoire, revenu, etc.) pour repérer les groupes en situation de marginalisation. Le cadre insiste sur l'action intersectorielle (Health in All Policies), la gouvernance de la donnée, le renforcement des capacités et l'engagement communautaire comme conditions pour transformer la mesure en action (p. 66–79).

2. POINTS CLÉS DU DOCUMENT

1. Six domaines de déterminants sociaux structurent tout le cadre (p. 37–38) : (a) sécurité et égalité économiques, (b) éducation, (c) environnement physique, (d) contexte social et communautaire, (e) comportements de santé, (f) soins de santé. Le choix d'inclure « comportements » et « soins » — pas toujours considérés comme déterminants sociaux — est assumé et justifié par le cadre de la Commission 2008.
2. Un menu d'indicateurs prêt à sélectionner, adossé à des sources internationales existantes (Tableau 3, p. 45–55). Pour chaque indicateur figurent le sous-domaine, la dimension de désagrégation et la source de données (bases ONU/ODD, OIT/ILOSTAT, Banque mondiale, etc.). L'objectif est de ne pas « réinventer la roue » mais de piocher dans des indicateurs déjà testés et comparables.
3. Une méthode de priorisation des indicateurs explicite et reproductible (p. 41–42). Les critères de sélection sont précis : sources fiables (a), données publiques (b), disponibilité au niveau national (c), unité statistique comparable entre contextes (d), données postérieures à 2015 (e), disponibilité pour au moins 10 pays (f) — plus la capacité à désagréger par stratificateurs d'équité. Chaque indicateur est noté de 1 (faible) à 3 (élevé).
4. Le passage « donnée → action » repose sur la gouvernance et l'intersectorialité (Aire 2, p. 66–79). Le cadre détaille cinq actions : cartographier le paysage politique, renforcer la volonté politique, soutenir une gouvernance multisectorielle, réunir les décideurs pour traduire la donnée en action, et favoriser le leadership communautaire. Le constat honnête est que le travail intersectoriel « a prouvé sa difficulté en pratique » (p. 22).
5. L'engagement communautaire est posé comme condition de l'équité, pas comme option (p. 76–77). Les communautés sont présentées comme co-propriétaires et co-productrices des déterminants ; le document cite la souveraineté des données autochtones (Indigenous Data Sovereignty) et l'initiative CONNECT au Laos (Encadré 11, p. 77) comme exemples concrets de gouvernance participative.

3. PISTES D'ACTION POUR LES ACTEURS LOCAUX

1. Cartographier ses déterminants prioritaires avant de choisir des indicateurs. S'inspirer de l'Action 1 (p. 56–62) pour recenser, sur son territoire, les données déjà disponibles et les lacunes, plutôt que de démarrer par la collecte. C'est l'étape de diagnostic la plus transférable à l'échelle locale.
2. Piocher dans le menu d'indicateurs selon le principe « du faisable à l'aspirationnel » (Principe directeur 2, p. 24 ; Tableau 3, p. 45). Commencer par quelques indicateurs mesurables avec les données existantes, puis élargir. Utile pour construire un tableau de bord territorial réaliste.
3. Systématiser la désagrégation des données locales par dimensions d'équité (p. 63, xx). Sans ventilation par sexe, âge, statut socio-économique ou territoire, les écarts restent invisibles. Point de vigilance signalé par le document lui-même : certaines populations (personnes sans-abri, migrants sans papiers, personnes incarcérées) ont peu ou pas de données (p. 41) — prévoir des approches qualitatives complémentaires.
4. Adosser son action à un dispositif intersectoriel existant (Aire 2, Action 3, p. 67 ; p. 22). Relier le suivi des déterminants à une démarche Health in All Policies / Santé dans toutes les politiques déjà en place (contrat local de santé, atelier santé ville) plutôt que de créer un silo supplémentaire.
5. Formaliser la place des communautés dès la conception (Action 5, p. 76–77). S'inspirer des mécanismes de gouvernance participative décrits (co-définition des besoins, cadres de redevabilité incluant un suivi communautaire) pour dépasser la simple consultation. Mobiliser les jeunes et adolescents, désignés comme un levier de changement souvent négligé (p. 77).
6. Utiliser le rapportage comme outil de plaidoyer (Action 3, p. 63–64). Le cadre relie explicitement la production de rapports standardisés à l'objectif d'informer les politiques : un tableau de bord territorial bien communiqué devient un argument pour prioriser les publics les plus éloignés.

Besoins non couverts / adaptations : le cadre est pensé pour l'échelon national ; l'échelle communale ou associative devra transposer la logique (menu, désagrégation, gouvernance) sans attendre d'infrastructure statistique lourde. Il ne fournit pas de protocole d'animation ni d'outil de recueil « terrain » prêt à l'emploi.

4. RÉFÉRENCES COMPLÉMENTAIRES 

1. OMS — Rapport mondial sur les déterminants sociaux de l'équité en santé (2025). Le rapport « frère » du présent cadre, premier du genre depuis la Commission de 2008 : il documente l'ampleur des écarts (jusqu'à 33 ans d'espérance de vie d'écart entre pays) et fixe le cap stratégique que le cadre opérationnel décline en indicateurs.
   👉 https://www.who.int/fr/news/item/06-05-2025-health-inequities-are-shortening-lives-by-decades
2. Santé publique France — « Les inégalités de santé : le poids des déterminants sociaux de santé » (Baromètre 2024, publié décembre 2025). Le pendant empirique français : premier panorama national des inégalités selon le sexe et la position socio-économique (santé perçue, santé mentale, tabac, insécurité alimentaire, discriminations). Idéal pour ancrer le cadre OMS dans des chiffres français.
   👉 https://www.santepubliquefrance.fr/inegalites-sociales-et-territoriales-de-sante/les-inegalites-de-sante-le-poids-des-determinants-sociaux-de-sante
3. ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur — Guide IMPACT 2025 (octobre 2025). Outil méthodologique territorial et multisectoriel (obésité infantile) qui opérationnalise concrètement la logique intersectorielle du cadre OMS à l'échelle des collectivités : gouvernance, environnement favorable, 1000 premiers jours.
   👉 https://www.paca.ars.sante.fr/guide-impact-2025-initiative-multisectorielle-pour-la-prevention-de-lobesite-et-laction

5. FOIRE AUX QUESTIONS (FAQ)

1. De quel type de document s'agit-il, exactement ?
   D'un cadre opérationnel normatif de l'OMS, produit en réponse à la résolution WHA74.16 (p. xiii). Il ne remplace pas un guide de terrain : il propose une architecture (menu d'indicateurs + actions) à adapter localement (p. 24).
2. Que signifie « suivre les déterminants sociaux de l'équité en santé » (SDHE) ?
   C'est une forme de surveillance de santé publique portant à la fois sur les déterminants (revenu, éducation, logement…) et sur les politiques/interventions qui agissent dessus, avec l'équité au cœur (p. 12).
3. Quels sont les six domaines à mesurer ?
   Sécurité et égalité économiques, éducation, environnement physique, contexte social et communautaire, comportements de santé, soins de santé (p. 37–38). Chacun se décline en sous-domaines.
4. Comment choisir quels indicateurs suivre quand on a peu de moyens ?
   En appliquant les critères de sélection (sources fiables, données publiques, disponibilité nationale, comparabilité, données ≥ 2015, couverture ≥ 10 pays) et en commençant « du faisable à l'aspirationnel » (p. 24, 42).
5. Pourquoi la désagrégation des données est-elle si insistante ?
   Parce que les moyennes masquent les inégalités : seules les données ventilées par groupe révèlent qui est laissé de côté (p. xx, 63). Le document alerte sur les populations quasi sans données (p. 41).
6. Comment fait-on le lien entre données et décision politique ?
   Via cinq actions : cartographier le paysage politique, renforcer la volonté politique, soutenir la gouvernance multisectorielle, réunir les décideurs, et engager les communautés (p. 66–77). L'intersectorialité est présentée comme difficile mais indispensable (p. 22).
7. Quelle place pour les habitants et les communautés ?
   Centrale : ils sont co-producteurs des déterminants. Le cadre cite la souveraineté des données autochtones et l'initiative CONNECT (Laos) comme modèles de gouvernance participative et redevable (p. 76–77).

6. RÉÉCRITURE EN FALC

C'est quoi ce document ?

• C'est un texte de l'OMS.
• L'OMS est une grande organisation pour la santé dans le monde.
• Ce texte explique comment mesurer les inégalités de santé.
• Une inégalité de santé, c'est quand certaines personnes sont en moins bonne santé que d'autres.
• Souvent, c'est injuste et on pourrait l'éviter.

Pourquoi il y a des inégalités de santé ?

• La santé ne dépend pas que des médecins.
• Elle dépend aussi de la vie de tous les jours.
• Par exemple : l'argent, le travail, l'école, le logement.
• On appelle cela les « déterminants sociaux ».

Que propose le document ?

• Il propose une liste de choses à mesurer.

• Cette liste couvre 6 grands sujets :

  • l'argent et le travail
  • l'école et l'éducation
  • le logement et l'environnement
  • la vie sociale et la communauté
  • les habitudes de santé
  • l'accès aux soins
• Chaque pays choisit ce qu'il peut mesurer.

Une idée très importante :

• Il faut regarder les chiffres pour chaque groupe de personnes.
• Par exemple : les femmes et les hommes. Les riches et les pauvres.
• Sinon, on ne voit pas qui est en difficulté.

Que faut-il faire avec ces chiffres ?

• Il faut les utiliser pour décider et agir.
• Plusieurs services doivent travailler ensemble.
• Les habitants doivent participer aux décisions.
• C'est ainsi qu'on réduit les inégalités.

7. ANALYSE TRANSVERSALE — VALEURS DE PRATIQUES EN SANTÉ

• Littératie : partiellement. Le cadre vise des décideurs, mais insiste sur la communication et la diffusion des résultats (Action 3, p. 63) ; il ne propose pas d'outils grand public adaptés aux niveaux de compréhension.
• Empowerment : fort au plan des principes — communautés posées comme co-productrices et co-propriétaires des déterminants (p. 76), mais peu de dispositifs concrets d'implication des bénéficiaires dans l'évaluation.
• Participation : présente via l'Action 5 (leadership communautaire, cadres de redevabilité incluant un suivi communautaire, p. 76–77), avec exemples (CONNECT, Laos).
• Santé communautaire : dimension collective explicitement intégrée : engagement des communautés et gouvernance participative comme conditions de l'équité (p. 76).
• Éthique : traitée sous l'angle de la gouvernance des données (règles éthiques et de partage, p. xvi) ; le document discute aussi les débats sur la collecte de données ethno-raciales (p. 20–21).
• Droits humains : ancrage explicite — référence aux cadres de droits humains, à la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones et au principe « ne laisser personne de côté » des ODD (p. xviii, 76).
• Intersectorialité : cœur du cadre — action multisectorielle (agriculture, éducation, finances, logement, transport) et approche Health in All Policies (p. 12, 22, 67).
• Partenariat : modèles de collaboration formalisés (gouvernance multisectorielle, partenariats OMS/ONU/agences, redevabilité partagée, p. 67, 80).
• Lutte contre les discriminations : oui — mention explicite du racisme structurel, des inégalités de genre, des minorités ethniques, des personnes en situation de handicap et des migrants comme cibles prioritaires du suivi (p. xii, 76).

8. ÉVALUATION DE LA FIABILITÉ DE LA RESSOURCE

Pertinence scientifique — élevée. Source institutionnelle de référence (OMS), adossée à une résolution de l'Assemblée mondiale de la Santé et à un groupe d'experts (Annexe 2). Le cadre conceptuel repose sur des modèles reconnus et cités (Pega et al. 2017, Dahlgren-Whitehead 1991, Commission 2008, modèle CDC) et sur une méthode de sélection d'indicateurs explicite et traçable (p. 41–42). Données probantes solides ; référencement abondant.

Pertinence opérationnelle — moyenne pour le terrain local. Le document est conçu pour l'échelon national et gouvernemental : sa transposition à l'échelle communale ou associative demande un travail d'adaptation. Il fournit une grille et un menu, pas de protocole de recueil ni d'outil d'animation clé en main.

Caveats à signaler :

• Le cadre reconnaît lui-même ses limites : l'intersectorialité « a prouvé sa difficulté en pratique » (p. 22), et certaines populations marginalisées manquent quasi totalement de données (p. 41).
• Menu d'indicateurs volontairement non exhaustif et évolutif (Principe 5, p. 24) : ce n'est pas un « blueprint ».
• Au moment de la rédaction (janvier 2024), le rapport mondial associé était encore « à paraître » ; il a depuis été publié en mai 2025 (voir référence 1) — à mobiliser en complément pour disposer des données les plus récentes.

10. HASHTAGS STRATÉGIQUES

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