Mission « flash » sur les infirmiers en pratique avancée

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1. RÉSUMÉ ANALYTIQUE

Un métier reconnu par le droit, entravé dans les faits. Huit ans après les décrets fondateurs de 2018, la pratique avancée infirmière reste dans une situation paradoxale : le cadre juridique n'a cessé de s'élargir (accès direct, primo-prescription, suppression du protocole d'organisation, loi infirmière de juin 2025), mais le déploiement demeure très en deçà des ambitions. On dénombre 3 973 IPA diplômés en 2025-2026, contre les 6 000 à 18 000 attendus par l'étude d'impact de 2016. Le déploiement est fortement hétérogène : concentré à l'hôpital public (environ la moitié des diplômés), fragile en ville (712 IPA libéraux en 2025), quasi inexistant outre-mer (un seul IPA à Mayotte, en Guadeloupe et en Martinique en 2024). Les publics visés — patients chroniques, polypathologiques, parcours complexes, santé mentale, enfance — sont pourtant en forte demande de suivi.

Des freins structurels documentés et des leviers identifiés. Le rapport impute ce sous-déploiement non à un défaut d'intérêt, mais à quatre verrous : des mentions construites autour de pathologies plutôt que de populations, un modèle économique où l'activité d'un IPA libéral rapportait moins de 800 € par mois en 2022, un cadre réglementaire qui entretient une logique de délégation médicale au lieu d'une autonomie clinique, et une invisibilité institutionnelle (0,5 ETP de pilotage national, comité de suivi non réuni depuis 2021). Les rapporteurs formulent 20 recommandations autour de cinq axes : stratégie nationale et communication, refonte des mentions selon une approche populationnelle, formation plus homogène et accessible, levée des verrous juridiques à l'autonomie, et recherche pour objectiver l'apport des IPA et fonder un modèle économique pérenne.

2. POINTS CLÉS DU DOCUMENT

1. Un écart massif entre ambition et réalité. L'étude d'impact de 2016 tablait sur 6 000 à 18 000 IPA (1 à 3 % des infirmiers) ; le Ségur visait 3 000 formés fin 2022. Le recensement Unipa 2025-2026 fait état de 3 973 diplômés et 1 988 en formation — une progression réelle depuis les 581 diplômés relevés par la Cour des comptes en 2023, mais insuffisante pour un effet structurant, et déjà marquée par un recul des candidatures dans certaines universités (p. 8).
2. Des mentions médico-centrées jugées inadaptées. L'architecture par pathologies/spécialités (pathologies chroniques stabilisées, oncologie, néphrologie, psychiatrie, urgences) est décrite comme contradictoire avec la vocation transversale des IPA. Les mentions qui « marchent » sont celles proches d'une logique populationnelle (PCS choisie par la moitié des étudiants ; psychiatrie par un quart), tandis qu'oncologie et néphrologie n'attirent parfois qu'un ou deux étudiants par promotion (p. 9-10).
3. Un modèle économique non viable et une activité invisible. Revenu moyen d'un IPA libéral inférieur à 800 €/mois en 2022, très loin du revenu-cible de 3 000-3 300 € nets. La Cnam pointe une sous-activité (file active ~330 patients, 1,2 forfait/patient/an contre un modèle calibré sur 400 patients et 4 forfaits). L'avenant n° 11 revalorise les forfaits (initiation à 70 €, consultation IPA à 21 €) mais n'entre en vigueur qu'en novembre 2026 (p. 6-7, 11-12).
4. Une autonomie inscrite dans les textes mais non appliquée. La suppression du protocole d'organisation en ville n'a pas modifié les pratiques : les organisations continuent de fonctionner sur une logique de subordination au médecin. L'accès direct reste cantonné aux structures d'exercice coordonné (en libéral, surtout les MSP de généralistes), et les consultations libérales en accès direct votées en 2023 ne seront facturables qu'en novembre 2026 (p. 13-14).
5. Une formation reconnue mais coûteuse et hétérogène. Master de qualité saluée, mais coût global estimé entre 40 000 et 50 000 € (frais, maintien de salaire, remplacement), suivi très majoritairement en formation continue (10 étudiants sur 730 en formation initiale en 2020-2021). Moins de 10 universités sur 33 auraient agréé leurs terrains de stage ; les aides ARS sont disparates, et les étudiantes de Mayotte font face à des ruptures de trésorerie (p. 15-16).

3. PISTES D'ACTION POUR LES ACTEURS LOCAUX

1. Sécuriser tout projet d'implantation par une fiche de poste et un projet organisationnel clairs. Les réussites documentées (centres de lutte contre le cancer, hôpital Robert-Debré, Maison médicale Jeanne Garnier) reposent sur un soutien institutionnel fort et l'association des équipes médicales dès l'origine — jamais sur une logique de remplacement (p. 18).
2. Anticiper la bascule vers une approche populationnelle. La refonte des mentions (reco n° 5 à 8) privilégiera enfance/familles, adulte-personne âgée, santé mentale et soins primaires. Positionner dès maintenant les projets locaux sur des besoins de parcours (polypathologie, coordination) plutôt que sur une spécialité d'organe (p. 10, 21-22).
3. Cartographier les besoins non couverts sur son territoire et solliciter l'ARS. Le rapport confie aux ARS une mission renforcée d'accompagnement logistique, financier et d'aide à l'installation (reco n° 3), avec attention prioritaire aux outre-mer. Utile pour objectiver une demande locale (p. 20).
4. Documenter l'activité invisible des IPA. En l'absence de codage dédié (RUM/PMSI), tenir un relevé local des actes de coordination, prévention, éducation thérapeutique et réduction de réhospitalisations : c'est la donnée qui manque pour justifier un poste (p. 11, 24).
5. Vérifier le cadre de prescription avant toute organisation de suivi. Les listes par mention sont peu lisibles et évoluent moins vite que les recommandations de bonne pratique ; prévoir des modalités concertées de validation médicale a posteriori quand nécessaire, en attendant la liste commune annoncée (reco n° 16-17) (p. 14, 23-24).
6. Adaptation nécessaire identifiée — soutien financier des candidats libéraux et ultramarins. La perte de revenus sur deux ans reste l'obstacle principal. Recenser localement les aides ARS et collectivités mobilisables et alerter sur les versements tardifs (cas de Mayotte) (p. 16).

4. RÉFÉRENCES COMPLÉMENTAIRES

1. EHESP — Service documentation, Dossier documentaire : Infirmier(ière) en pratique avancée, septembre 2025. Bibliographie structurée et références de recherche (études d'implantation, perception des parties prenantes) : complète le rapport parlementaire par l'angle académique et évaluatif qui lui manque.
   🔗 https://documentation.ehesp.fr/ajax.php?action=render&categ=document&id=1148&module=cms
2. Ameli.fr — L'exercice des infirmiers en pratique avancée (mise à jour intégrant l'arrêté du 25 avril 2025 et le décret du 20 janvier 2025). Référence opérationnelle sur les champs d'intervention, la primo-prescription et l'accès direct.
   🔗 https://www.ameli.fr/infirmier/exercice-liberal/vie-cabinet/installation-liberal/exercice-des-infirmiers-en-pratique-avancee
3. Légifrance — Section « Exercice infirmier en pratique avancée » (articles R. 4301-1 à R. 4301-8-1), version consolidée modifiée par le décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025. Le cadre réglementaire de référence, toujours à jour.
   🔗 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000038549827/

5. FOIRE AUX QUESTIONS (FAQ)

1. Qu'est-ce qui distingue un IPA d'un infirmier spécialisé (IADE, IBODE, puéricultrice) ?
   L'IPA relève d'une autonomie clinique fondée sur le raisonnement, l'évaluation globale et la coordination, quand la spécialité relève d'une expertise technique renforcée. Le rapport alerte sur la confusion introduite par la loi de 2025 (reco n° 7) (p. 10, 21-22).
2. Un patient peut-il consulter un IPA sans passer par un médecin ?
   Oui, via l'accès direct (loi Rist 2, 2023 ; décret du 20 janvier 2025), mais uniquement dans les établissements, les ESSMS et certaines structures d'exercice coordonné (centres et maisons de santé). Un compte rendu est transmis au médecin traitant (p. 5, 13-14).
3. Combien gagne réellement un IPA libéral ?
   Moins de 800 €/mois en moyenne en 2022, loin du revenu-cible de 3 000-3 300 €. Beaucoup maintiennent une activité d'IDE en parallèle. Les revalorisations de l'avenant n° 11 ne s'appliqueront qu'en novembre 2026 (p. 12).
4. Où les IPA sont-ils le plus présents ?
   Contre toute attente, à l'hôpital public (environ la moitié des diplômés), pas en ville. Le libéral reste fragile (712 IPA en 2025) et les outre-mer très mal dotés (p. 8).
5. Pourquoi l'activité des IPA est-elle jugée « invisible » ?
   Faute de codage dans les RUM/PMSI et de nomenclature dédiée, la coordination, la prévention et le suivi longitudinal — cœur de leur valeur — ne sont ni tracés ni valorisés : « le système finance la complication, pas sa prévention » (Sofripa) (p. 11).
6. Que change la loi infirmière du 27 juin 2025 ?
   Elle élargit les lieux d'exercice (PMI, écoles, santé au travail, aide sociale à l'enfance, crèches), autorise des mentions selon une approche populationnelle, et ouvre une pratique avancée « propre » aux IADE/IBODE/puéricultrices — source de la confusion dénoncée (p. 6, 21).
7. Combien coûte la formation et qui la finance ?
   Coût global estimé de 40 000 à 50 000 € (frais + salaire maintenu + remplacement). Les hospitaliers peuvent être financés par leur employeur ; les libéraux assument seuls la perte de revenus sur deux ans. Aides ARS très disparates (p. 15-16).

6. RÉÉCRITURE EN FALC

C'est quoi un infirmier en pratique avancée (IPA) ?

Un IPA est un infirmier avec un diplôme en plus. Il a fait 2 ans d'études après son métier d'infirmier. Il peut suivre des patients de façon plus autonome. Il travaille avec les médecins, mais pas à leur place.

Le problème

On a créé ce métier il y a 8 ans. On voulait beaucoup d'IPA. Aujourd'hui, il y en a bien moins que prévu. Il y a environ 3 973 IPA diplômés. On en voulait entre 6 000 et 18 000.

Pourquoi ça bloque ?

• Les IPA sont souvent enfermés dans une seule maladie. Ils voudraient suivre le patient dans sa globalité.
• Les IPA ne gagnent pas assez d'argent. En ville, certains gagnaient moins de 800 euros par mois.
• Les IPA doivent souvent demander l'accord d'un médecin. Ils voudraient plus d'autonomie.
• Beaucoup de gens ne connaissent pas ce métier. Même certains médecins et pharmaciens.

Où travaillent les IPA ?

• Beaucoup travaillent à l'hôpital.
• Peu travaillent en ville.
• Très peu travaillent en outre-mer. À Mayotte, il y avait un seul IPA.

Ce que propose le rapport

Le rapport donne 20 idées pour améliorer les choses. Par exemple :

• Mieux faire connaître le métier.
• Changer les diplômes pour suivre des groupes de patients (les enfants, les personnes âgées).
• Payer mieux les IPA.
• Leur donner plus d'autonomie.

7. ANALYSE TRANSVERSALE — VALEURS DE PRATIQUES EN SANTÉ

• Littératie : faible ; le rapport ne propose aucun outil adapté aux niveaux de compréhension des patients — c'est un texte destiné aux décideurs, pas aux usagers.
• Empowerment : les usagers ne sont pas impliqués ; le rapport recommande d'associer « les usagers » à la gouvernance future (comité de suivi élargi, reco n° 2), sans mécanisme concret.
• Participation : la démarche repose sur des auditions d'acteurs institutionnels et professionnels ; aucune co-construction avec les patients n'est décrite.
• Santé communautaire : dimension présente mais indirecte — les soins communautaires sont cités comme besoins non couverts, notamment outre-mer, sans approche communautaire formalisée.
• Éthique : les biais du système (médico-centrisme, tarification à l'acte, sous-valorisation de la prévention) sont bien identifiés et assumés comme parti pris du rapport.
• Droits humains : l'équité d'accès aux soins est au cœur du propos (déserts médicaux, outre-mer, maladies chroniques), sans cadre explicite de non-discrimination.
• Intersectorialité : fortement recommandée — coordination ville / hôpital / école / PMI / médico-social, notamment pour la future mention « enfants et familles » (reco n° 6).
• Partenariat : modèles de collaboration formalisés valorisés (fiche de poste dédiée des centres de lutte contre le cancer, postes mixtes ville/hôpital/Ehpad, reco n° 20).
• Lutte contre les discriminations : non traitée en tant que telle ; l'enjeu d'inégalité territoriale (outre-mer) est le seul angle d'équité abordé.

8. ÉVALUATION DE LA FIABILITÉ DE LA RESSOURCE

Pertinence scientifique — moyenne. Le rapport s'appuie sur des sources solides et actuelles (Cour des comptes 2023, recensement Unipa 2025-2026, textes législatifs et conventionnels à jour jusqu'à l'avenant n° 11 de 2026) et cite ses interlocuteurs. Mais sa méthode est déclarative : il repose sur des auditions et contributions écrites d'acteurs souvent parties prenantes, sans données médico-économiques originales ni évaluation d'impact indépendante — faiblesse que le rapport reconnaît lui-même (reco n° 19). Les positions rapportées portent des intérêts professionnels : à lire comme un état des débats, pas comme une preuve d'efficacité. Plusieurs représentants auditionnés sont d'ailleurs inscrits au répertoire HATVP (signalé en annexe).

Pertinence opérationnelle — élevée. Malgré sa nature politique, le document est directement utilisable : chiffres de cadrage fiables, cartographie précise des freins, 20 recommandations concrètes et hiérarchisées, exemples de réussites reproductibles. Excellent support pour argumenter, contextualiser ou anticiper les réformes à venir.

9. HASHTAGS STRATÉGIQUES

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