Le cadre d'action pour l'équité des systèmes de santé : une revue des cadres d'équité en santé australiens et de leur mise en œuvre opérationnelle de la Charte d'Ottawa

1️⃣ RÉSUMÉ ANALYTIQUE

Quatre décennies après Ottawa, une équité encore à opérationnaliser Les inégalités de santé restent massives en Australie : jusqu'à 7 ans d'écart d'espérance de vie entre zones les plus pauvres et les plus riches, et environ 8 ans d'écart entre populations aborigènes et non-aborigènes (p. 2). La Charte d'Ottawa (1986) a fixé cinq stratégies d'action pour l'équité mais n'a jamais précisé les mécanismes institutionnels de mise en œuvre. Les cadres d'équité en santé sont devenus l'outil de politique publique censé combler cet écart entre intention et pratique administrative, à tous les niveaux du système de santé australien (fédéral, États, Local Health Districts, Hospital and Health Services, Primary Health Networks, organisations de santé contrôlées par les communautés aborigènes) (p. 2-3). La revue analyse 45 cadres publiés entre 2000 et 2025, dont 18 en profondeur (p. 3-4).

Un nouveau cadre pour transformer les principes en actions organisationnelles Les auteur·es proposent le Health System Equity Action Framework, qui croise quatre modes d'action des systèmes de santé (répondre, prévenir, promouvoir, intégrer l'équité) et six domaines organisationnels (gouvernance et redevabilité ; engagement et partenariat ; développement des ressources humaines ; conception et offre de service ; action sur les déterminants ; données et savoirs) (p. 8-9). Ce modèle est mis en correspondance avec les cinq stratégies de la Charte d'Ottawa (Tableau 1, p. 11). La revue identifie aussi des outils concrets déjà utilisés sur le terrain — évaluation d'impact équité, audits, check-lists — mais souligne que l'accountability (qui est responsable, devant qui, comment) reste le principal maillon manquant, sauf dans les cadres pilotés par les peuples aborigènes et insulaires du détroit de Torres (p. 9-10).

2️⃣ POINTS CLÉS DU DOCUMENT

1️⃣ 45 cadres d'équité recensés en Australie (2000-2025), 18 analysés en détail ; la grande majorité (32/45) émane des échelons locaux (Local Health Districts, Hospital and Health Services) plutôt que des niveaux national ou étatique (p. 4).

2️⃣ L'équité en santé y est définie de façon consensuelle comme une « opportunité juste et équitable d'atteindre son plein potentiel de santé », fondée sur les déterminants sociaux de la santé (cités dans 16/18 cadres) et l'universalisme proportionné (8/18) (p. 5).

3️⃣ L'accountability est identifiée comme le principal angle mort des cadres : peu précisent qui est responsable des résultats d'équité, devant qui, et selon quel mécanisme de suivi — à l'exception marquante des cadres pilotés par les Aborigènes et insulaires du détroit de Torres (p. 9-10).

4️⃣ Ces cadres pilotés par les communautés aborigènes se distinguent par l'autodétermination, la gouvernance communautaire et culturelle, et des mécanismes de redevabilité formalisés ; exemple emblématique : la loi du Queensland qui impose à 16 Hospital and Health Services de co-concevoir et co-suivre leurs stratégies d'équité avec les communautés (p. 6, p. 10).

5️⃣ Le nouveau Health System Equity Action Framework propose une grille opérationnelle croisant 4 modes d'action et 6 domaines organisationnels, mise en correspondance avec les 5 stratégies de la Charte d'Ottawa (Figure 2 p. 5, Tableau 1 p. 11).

3️⃣ PISTES D'ACTION POUR LES ACTEURS LOCAUX

1️⃣ Utiliser la grille à 4 modes x 6 domaines (Figure 2, p. 5) comme outil d'auto-diagnostic pour situer sa structure entre posture réactive et équité pleinement intégrée à la gouvernance.

2️⃣ Adopter un outil d'évaluation d'impact équité (type Equity Impact Assessment ou Rapid EFHIA) systématiquement avant l'adoption de nouveaux projets ou plans, comme le fait la South Eastern Sydney LHD (p. 9).

3️⃣ Formaliser des indicateurs et mécanismes de redevabilité explicites (qui répond, devant qui, comment le suivi est communiqué) plutôt que de s'en tenir à des principes déclaratifs — un manque identifié dans la majorité des cadres (p. 9-10).

4️⃣ S'inspirer des modèles de co-gouvernance aborigènes pour intégrer des représentants communautaires dans les instances décisionnelles, et non seulement consultatives (exemple Making Tracks Together, p. 7 et p. 38 du cadre source cité p. 6-7).

5️⃣ Intégrer une lecture intersectionnelle des publics (croisement des discriminations : genre, handicap, origine, précarité) plutôt qu'une approche en silos par « groupes prioritaires », encore rare dans les cadres analysés (p. 10).

6️⃣ Élargir le périmètre d'action aux déterminants contemporains sous-exploités par les cadres actuels — déterminants commerciaux, numériques et culturels de la santé — quasiment absents du corpus étudié (p. 11).

4️⃣ RÉFÉRENCES COMPLÉMENTAIRES

•  🔍➕ Pour plus d'informations, voir les articles référencés par "Pratiques en Santé" sur le thème Histoire de la Promotion de la Santé  ➡️🔗 https://pratiquesensante.odoo.com/1-5-hisoire-promotion-sante

• IHI — New Framework to Standardize Health Equity Measurement (Institute for Healthcare Improvement, octobre 2025). Cadre pratique en quatre étapes pour mesurer les écarts d'équité en santé ; complète directement le constat du document sur le manque d'indicateurs standardisés. https://www.ihi.org/about/news/ihi-releases-new-framework-standardize-health-equity-measurement
• OMS — World Report on Social Determinants of Health Equity (Organisation mondiale de la Santé, mai 2025). Rapport mondial de référence sur les déterminants sociaux de l'équité, prolonge l'ancrage théorique (SDH, universalisme proportionné) mobilisé par la revue. https://www.who.int/teams/social-determinants-of-health/equity-and-health/world-report-on-social-determinants-of-health-equity
• Los Angeles County Department of Public Health — Public Health Equity Framework Overview (novembre 2025). Cadre intégrant la Results-Based Accountability (mesures de volume, qualité et impact), une réponse concrète au manque d'accountability pointé par la revue australienne. http://publichealth.lacounty.gov/centerforhealthequity/PDF/PublicHealthEquityFramework_Overview2025.pdf

5️⃣ FOIRE AUX QUESTIONS (FAQ)

1️⃣ Qu'est-ce qu'un « cadre d'équité en santé » au sens de cette revue ? Un outil de politique publique de nature principalement procédurale : il définit des concepts, fixe des principes et guide les processus de planification, sans nécessairement affecter directement les ressources ou les services (p. 2).

2️⃣ Combien de cadres ont été identifiés et comment ont-ils été sélectionnés ? 45 cadres, stratégies et plans de mise en œuvre publiés entre 2000 et 2025 ont été identifiés, dont 18 analysés en profondeur, via une recherche Google, une recherche Scopus et une base Zotero existante, suivant la méthodologie de revue de portée du Joanna Briggs Institute (p. 3-4).

3️⃣ Quelle définition de l'équité en santé domine dans les cadres analysés ? Une « opportunité juste et équitable d'atteindre son plein potentiel de santé », s'appuyant sur les déterminants sociaux de la santé et la suppression des barrières systémiques (p. 5).

4️⃣ Quel est le principal problème identifié par la revue ? Un écart persistant entre principes affichés (justice, sécurité culturelle, participation) et mécanismes concrets de mise en œuvre et de redevabilité — le fameux « accountability gap » (p. 9-10).

5️⃣ En quoi les cadres pilotés par les Aborigènes et insulaires du détroit de Torres se distinguent-ils des autres ? Ils intègrent explicitement autodétermination, gouvernance communautaire et culturelle, et des mécanismes de redevabilité co-construits, ancrés notamment dans la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones (p. 6, p. 8).

6️⃣ Qu'est-ce que le Health System Equity Action Framework proposé par les auteur·es ? Un modèle croisant quatre modes d'action des systèmes de santé (répondre, prévenir, promouvoir, intégrer) et six domaines organisationnels (gouvernance, partenariat, ressources humaines, offre de service, déterminants, données) (p. 8-9, Figure 2).

7️⃣ Quelles limites les auteur·es reconnaissent-ils eux-mêmes ? L'analyse porte uniquement sur le contenu des documents publiés, sans évaluer leur mise en œuvre réelle ni leur impact ; le corpus est exclusivement australien et les cadres internes ou non publics n'ont pas pu être captés (p. 8).

6️⃣ RÉÉCRITURE EN FALC

Qu'est-ce que ce document dit ?

En Australie, certaines personnes vivent moins longtemps que d'autres. La différence peut aller jusqu'à 7 ans selon le niveau de revenu. Les peuples aborigènes vivent environ 8 ans de moins que les autres Australiens.

Depuis 1986, un texte appelé la Charte d'Ottawa demande aux systèmes de santé d'agir pour plus d'équité. Mais ce texte ne dit pas comment faire concrètement.

Pour combler ce manque, des « cadres d'équité en santé » ont été créés. Ce sont des documents qui expliquent comment agir pour plus d'équité.

Les chercheur·euses ont étudié 45 de ces documents en Australie. 18 documents ont été étudiés en détail.

Ce que les chercheur·euses ont trouvé

La plupart des documents expliquent bien ce qu'est l'équité. Mais peu expliquent comment la mettre en pratique.

Peu de documents disent qui est responsable des résultats. Peu de documents disent comment vérifier si ça fonctionne.

Les documents créés par les peuples aborigènes sont différents. Ils donnent plus de pouvoir de décision aux communautés. Ils précisent qui est responsable de quoi.

Ce que les chercheur·euses proposent

Un nouveau modèle pour aider les systèmes de santé à agir. Ce modèle a deux parties.

La première partie : 4 façons d'agir.

• Répondre aux inégalités déjà présentes.
• Prévenir les inégalités futures.
• Promouvoir l'équité auprès d'autres secteurs.
• Intégrer l'équité dans toute l'organisation.

La deuxième partie : 6 domaines d'action.

• La gouvernance et la responsabilité.
• Le partenariat avec les communautés.
• La formation du personnel.
• La conception des services.
• L'action sur les causes des inégalités.
• L'utilisation des données et des connaissances.

7️⃣ ANALYSE TRANSVERSALE — VALEURS DE PRATIQUES EN SANTÉ

Littératie : Le document ne propose pas d'outils spécifiques adaptés aux niveaux de littératie en santé variés ; ce thème n'est pas traité comme un domaine d'action à part entière dans les cadres analysés.

Empowerment : Des modèles transférant réellement le pouvoir de décision aux communautés n'apparaissent que dans 6 des 18 cadres analysés en profondeur, essentiellement portés par les cadres aborigènes (p. 6).

Participation : Trois modèles de participation sont identifiés — co-conception (10/18), collaboration intersectorielle (12/18), consultation générale (13/18) — la participation restant le plus souvent un principe déclaratif plutôt qu'un mécanisme opérationnalisé (p. 6-7).

Santé communautaire : La dimension collective est intégrée via l'action sur les déterminants sociaux et le renforcement de l'action communautaire, en cohérence avec la Charte d'Ottawa, mais l'engagement avec les milieux de vie (écoles, lieux de travail, quartiers) reste limité (p. 10-11).

Éthique : Les biais structurels — racisme institutionnel, colonisation — sont explicitement nommés et traités dans les cadres aborigènes, mais rarement dans les cadres généraux, qui adoptent des cadrages plus ahistoriques (p. 8).

Droits humains : Les droits humains et la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones fondent explicitement la légitimité des cadres aborigènes ; les cadres généraux y font référence de façon plus marginale (p. 6).

Intersectorialité : La collaboration intersectorielle (logement, éducation, emploi) est identifiée comme domaine d'action clé, mais avec une attention limitée portée aux déterminants commerciaux et environnementaux de la santé (p. 7-8, p. 11).

Partenariat : Les modèles de partenariat restent peu formalisés ; le degré réel de partage du pouvoir de décision avec les communautés varie fortement d'un cadre à l'autre et est rarement détaillé (p. 7).

Lutte contre les discriminations : Le racisme institutionnel et la nécessité de mécanismes anti-racistes sont explicitement mentionnés, mais l'approche intersectionnelle (croisement des discriminations : genre, handicap, origine, précarité) reste largement absente des cadres étudiés (p. 10).

8️⃣ ÉVALUATION DE LA FIABILITÉ DE LA RESSOURCE

Pertinence scientifique : revue de portée (scoping review) conduite selon la méthodologie du Joanna Briggs Institute, analyse thématique via NVivo, corpus de 45 documents (18 analysés en profondeur), publiée dans une revue à comité de lecture (Health Promotion International, Oxford University Press). Financement par l'Ian Potter Foundation et le NSW Ministry of Health (Prevention Research Support Program), aucun conflit d'intérêt déclaré. Limite assumée par les auteur·es : l'analyse porte sur le contenu publié des cadres, sans évaluation de leur mise en œuvre réelle ni de leur impact effectif.

Pertinence opérationnelle : directement utilisable comme grille d'auto-diagnostic (Figure 2 et Tableau 1) pour situer une structure de terrain sur l'équité. En revanche, le document reste analytique et conceptuel : il fournit peu de « recettes » opérationnelles clé en main au-delà des exemples cités, et nécessite une adaptation au contexte local pour un usage direct.

9️⃣ HASHTAGS STRATÉGIQUES

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