Recadrer les inégalités de santé ? L'essor, l'essor et le déclin de trois cadres politiques concurrents

🔍💡 Inégalités de santé : un même terme, trois interprétations opposées chez les décideurs ! Cette confusion oriente les politiques vers des soins individuels plutôt que vers la prévention. Une analyse éclairante pour repenser nos stratégies. #InégalitésSanté #SantéPublique #DéterminantsSociaux  #PolitiquesSanté

 📌 Ce document est particulièrement utile pour les professionnels et bénévoles intervenant en santé publique, prévention et médico-social car il révèle comment le terme "inégalités de santé" est interprété de trois manières radicalement différentes par les décideurs politiques. Cette confusion sémantique peut mener à des actions inadaptées : investir dans des soins réactifs individuels plutôt que dans des politiques préventives populationnelles. 

Comprendre ces trois cadres permet aux acteurs de terrain de mieux formuler leurs demandes, d'identifier les ambiguïtés dans les stratégies officielles, et de plaider pour des approches qui s'attaquent véritablement aux déterminants sociaux de la santé  

Source :     📒 Recadrer les inégalités de santé ? L'essor, l'essor et le déclin de trois cadres politiques concurrents

✍️ Reframing health inequality? The rise, rise and fall of three competing policy frames - Ally Brown, School of Social Work and Social Policy, University of Strathclyde, Glasgow, UK , Mars 2025 - Publication : Journal of Public Health, Vol. 48, No. 1, pp. 19–25

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Nombre de pages :  7

1. RÉSUMÉ ANALYTIQUE

Contexte et problématique identifiée

Depuis la fin de la stratégie New Labour sur les inégalités de santé en Angleterre, les écarts de santé se sont creusés au Royaume-Uni. Une critique récente suggère que l'expression "inégalités de santé" (health inequalities), bien qu'issue d'un consensus scientifique international, a paradoxalement orienté les décideurs vers des solutions médicales individuelles plutôt que vers des politiques de redistribution économique. Cette recherche examine comment les acteurs politiques écossais et de Greater Manchester comprennent et utilisent ce terme dans leurs politiques sociales, économiques et sanitaires entre 2017 et 2022. L'étude s'appuie sur 34 entretiens avec des décideurs et l'analyse de 30 documents stratégiques.

Résultats opérationnels et implications pour le terrain

L'étude révèle trois cadres concurrents d'interprétation des "inégalités de santé". Le premier, dit "consensus international", porte une forte charge morale et dénonce l'injustice sociale de la distribution systématique de la maladie et de la mort, mais peine à obtenir un soutien politique. Les deux autres cadres émergents reçoivent davantage d'attention : l'"inactivité économique liée à la maladie" qui vise le retour à l'emploi via des soins réactifs, et les "soins pour groupes défavorisés" qui confond inégalités de santé et inégalités d'accès aux soins. Ces cadres détournent l'action politique des déterminants sociaux vers des interventions sanitaires individuelles. L'auteure recommande d'utiliser des termes plus précis comme "inégalités sociales de santé" et "inégalités de soins" pour clarifier les intentions.

2. POINTS CLÉS DU DOCUMENT

1. Trois cadres politiques concurrents coexistent sous le même terme

L'analyse identifie trois interprétations distinctes du terme "inégalités de santé" utilisées par les décideurs politiques. Le cadre du "consensus international" (associé aux travaux de Michael Marmot) définit les inégalités de santé comme des différences évitables et injustes de santé entre groupes socio-économiques, nécessitant une action coordonnée sur les déterminants sociaux [file:1, p.21]. Le cadre de l'"inactivité économique liée à la maladie" conceptualise les inégalités de santé comme une maladie généralisée affaiblissant le marché du travail, avec pour solution un accès plus rapide aux soins pour permettre le retour à l'emploi [file:1, p.22]. Le cadre des "soins pour groupes défavorisés" assimile inégalités de santé et inégalités d'accès aux soins de santé pour populations vulnérables [file:1, p.23].

2. Le cadre moral perd du terrain politique malgré son langage puissant

Le cadre du consensus international s'appuie sur un langage moral fort dénonçant l'injustice sociale [file:1, p.21]. Les documents stratégiques utilisent des expressions comme "profondément enracinées", "inacceptable", "scandale" pour qualifier les écarts de santé entre communautés voisines [file:1, p.21]. Un décideur écossais interrogé déclare : "il y a des gens qui meurent systématiquement dans la quarantaine et la cinquantaine et c'est un scandale" [file:1, p.21]. Pourtant, plusieurs responsables reconnaissent que ce cadrage est "fatigué", "sous le radar", et "presque à bout de course" politiquement [file:1, p.21].

3. L'approche économique priorise le retour à l'emploi via des solutions médicales

Dans les équipes de politique économique, les "inégalités de santé" sont redéfinies comme un obstacle à la productivité économique [file:1, p.22]. Un décideur écossais en charge de la pauvreté infantile recadre explicitement la question : "si nous avons une population en meilleure santé, elle sera plus susceptible de pouvoir travailler" [file:1, p.22]. Cette interprétation a gagné en importance politique, notamment à Greater Manchester après un rapport de 2019 mettant en lumière l'impact de la mauvaise santé sur la performance économique [file:1, p.22]. Cette priorisation risque d'exclure les populations non actives (enfants, personnes handicapées sévères, retraités, aidants) [file:1, p.22-23].

4. La confusion santé/soins conduit à des actions mal ciblées

L'utilisation courante du mot "santé" (health) comme raccourci pour "politique de santé" (dominée par les soins) conduit à confondre "inégalités de santé" et "inégalités de soins" [file:1, p.23]. En Écosse, deux équipes gouvernementales illustrent cette confusion : l'Unité des Inégalités de Santé inclut une équipe de soins aux prisonniers, et une nouvelle équipe sur les "Inégalités de Santé Racialisées" se concentre exclusivement sur les inégalités de soins, pas sur le racisme comme déterminant social [file:1, p.23]. Aucun des 23 responsables de politiques sociales ou économiques interrogés n'a mentionné spontanément les "inégalités de soins" [file:1, p.23].

5. Des recommandations terminologiques pour clarifier l'action publique

L'auteure recommande aux chercheurs et décideurs opposés à l'injustice sociale d'utiliser des termes alternatifs moins ambigus [file:1, p.24]. Elle propose "inégalités sociales de santé" (social inequalities in health) pour désigner les écarts liés aux déterminants sociaux, "maladie répandue" (widespread ill-health) pour la prévalence, et "inégalités de soins" (healthcare inequality) pour l'accès aux services de santé [file:1, p.24]. Cette clarification terminologique pourrait aider à différencier les cadres politiques et à mieux communiquer les objectifs, tout en contestant les narratifs orientant vers des solutions individuelles réactives plutôt que préventives populationnelles [file:1, p.24].

3. PISTES D'ACTION POUR LES ACTEURS LOCAUX

1. Auditer la compréhension locale du terme "inégalités de santé"

Organiser des ateliers avec les partenaires locaux (élus, services sociaux, employabilité, santé) pour identifier quel cadre d'interprétation domine dans votre territoire [file:1, p.21-23]. Utiliser les trois tableaux (A, B, C) du document comme grille d'analyse pour repérer les histoires causales, problèmes, solutions et acteurs mobilisés dans les discours et stratégies locales [file:1, p.21-23]. Cette cartographie permettra de détecter les risques de médicalisation excessive ou de focalisation sur l'employabilité au détriment d'autres populations vulnérables.

2. Adopter une terminologie précise dans vos communications

Remplacer systématiquement "inégalités de santé" par des termes plus explicites dans vos documents stratégiques, demandes de financement et plaidoyers [file:1, p.24]. Utiliser "inégalités sociales de santé" quand vous ciblez les déterminants sociaux, "inégalités d'accès aux soins" pour les problématiques de système de santé, et "charge de morbidité" pour la prévalence des maladies [file:1, p.24]. Cette clarification renforcera la cohérence de votre discours et évitera les malentendus avec les financeurs et partenaires.

3. Contester les narratifs réducteurs dans les instances de gouvernance

Lorsque vous participez à des comités stratégiques locaux (conseils locaux de santé, commissions pauvreté, etc.), interroger systématiquement les propositions d'action : visent-elles les causes ou les symptômes ? [file:1, p.22-24]. Si une mesure se limite à améliorer l'accès aux soins ou à favoriser le retour à l'emploi des malades, demander explicitement quelles actions complémentaires sont prévues sur les déterminants sociaux (logement, revenus, environnement) [file:1, p.22-23]. S'appuyer sur le langage moral fort documenté dans l'étude pour rappeler l'injustice des écarts de santé [file:1, p.21].

4. Documenter les besoins des populations non-économiquement actives

Le cadre "inactivité économique liée à la maladie" risque d'invisibiliser les enfants, personnes handicapées, aidants, retraités et personnes détenues [file:1, p.22-23]. Produire des données locales sur les inégalités de santé touchant ces groupes et les intégrer dans vos diagnostics territoriaux [file:1, p.22-23]. Veiller à ce que les stratégies locales ne conditionnent pas l'accès aux interventions de prévention à un critère d'employabilité.

5. Former les acteurs de terrain à l'analyse des cadres politiques

Organiser des sessions de formation pour les professionnels et bénévoles utilisant les cinq éléments d'un cadre politique : histoires causales, problèmes, solutions, acteurs, responsabilité morale [file:1, p.20-21]. Cette compétence leur permettra de décrypter les stratégies officielles, d'identifier les angles morts et de formuler des contre-propositions argumentées. Utiliser les citations du document comme études de cas pour illustrer concrètement comment un même terme peut véhiculer des visions politiques opposées [file:1, p.21-23].

4. RÉFÉRENCES COMPLÉMENTAIRES

🔍➕ Pour plus d'informations, voir les articles référencés par "Pratiques en Santé" sur le thème  des inégalités  ➡️🔗https://pratiquesensante.odoo.com/2-1-inegalies-sociales-territoriales

1. Marmot M, Allen J, Goldblatt P et al. (2024). Build Back Fairer: Tackling Health Inequalities at Scale - A Review of Strategies and Interventions. Institute of Health Equity.

   https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports

   Guide méthodologique récent sur les stratégies multiniveaux pour réduire les inégalités sociales de santé, complémentaire aux cadres identifiés dans l'article. - https://www.health.org.uk/reports-and-analysis/reports/health-equity-in-england-the-marmot-review-10-years-on-0

5. ANALYSE TRANSVERSALE — VALEURS DE PRATIQUES EN SANTÉ

Littératie : Le document ne propose pas d'outils adaptés aux niveaux de littératie variés, mais souligne l'importance de clarifier le vocabulaire politique pour éviter les malentendus entre chercheurs, décideurs et public [file:1, p.24].

Empowerment : Les bénéficiaires ne sont pas impliqués dans la conception ou l'évaluation selon cette recherche ; l'étude porte sur les décideurs politiques et révèle que les cadres émergents (économie, soins) ne questionnent pas l'origine de la maladie ni la participation des populations [file:1, p.22-23].

Participation : Aucun mécanisme de co-construction n'est décrit ; au contraire, l'analyse montre que les cadres dominants (employabilité, soins) situent les solutions au niveau des services plutôt que dans les conditions de vie des populations [file:1, p.22-24].

Santé communautaire : La dimension collective est absente des deux cadres émergents qui privilégient des approches individuelles réactives ; seul le cadre "consensus international" reconnaît la distribution systématique sociale de la maladie [file:1, p.21-22].

Éthique : Les biais sont identifiés et traités : l'étude révèle comment le cadre "inactivité économique" exclut implicitement les populations non actives (enfants, handicapés, retraités) de l'attention politique [file:1, p.22-23].

Droits humains : Le cadre "consensus international" respecte les principes d'équité en dénonçant l'injustice sociale des écarts de santé comme "inacceptable" ; les deux autres cadres n'abordent pas cette dimension normative [file:1, p.21, 23].

Intersectorialité : Le cadre "consensus international" recommande explicitement une action gouvernementale coordonnée ("joined-up government") entre politiques sociales, économiques et sanitaires [file:1, p.21] ; le cadre "inactivité économique" mentionne la collaboration entre services de santé et d'employabilité [file:1, p.22].

Partenariat : Des modèles de collaboration sont évoqués entre fournisseurs de soins et services publics d'employabilité pour cibler les interventions sanitaires [file:1, p.22], mais sans formalisation décrite dans ce document de recherche.

Lutte contre les discriminations : Le document mentionne explicitement la confusion en Écosse autour d'une équipe "Inégalités de Santé Racialisées" qui se concentre sur les soins plutôt que sur le racisme comme déterminant social [file:1, p.23] ; le non-jugement et la diversité ne sont pas traités.

6. ÉVALUATION DE LA FIABILITÉ DE LA RESSOURCE

Pertinence scientifique : Excellente. Publication dans une revue à comité de lecture (Journal of Public Health, Oxford University Press) en accès ouvert [file:1, p.19]. Méthodologie rigoureuse combinant 34 entretiens semi-structurés et analyse de cadrage (frame analysis) de 30 documents stratégiques via NVivo [file:1, p.20-21]. Approbation éthique de l'Université de Strathclyde [file:1, p.21]. Références actualisées (2017-2025) et diversifiées. Limites clairement reconnues (deux contextes seulement, biais de sélection potentiel) [file:1, p.24]. Ancrage théorique solide sur les travaux de Lynch et la littérature sur le cadrage politique [file:1, p.19-20].

Pertinence opérationnelle : Très élevée. L'analyse propose des recommandations terminologiques directement applicables par les acteurs de terrain pour clarifier leurs communications stratégiques [file:1, p.24]. Les trois tableaux synthétiques (A, B, C) constituent des outils pratiques pour analyser les discours politiques locaux [file:1, p.21-23]. Les citations d'entretiens illustrent concrètement les ambiguïtés rencontrées par les professionnels. Les pistes d'action sont transférables à d'autres contextes que l'Écosse et Greater Manchester. Le document alerte sur des dérives concrètes (médicalisation, focalisation employabilité) observables dans les politiques actuelles.

7. FOIRE AUX QUESTIONS (FAQ)

1. Pourquoi utiliser le terme "inégalités sociales de santé" plutôt que "inégalités de santé" ?

Parce que le terme "inégalités de santé" est interprété de trois manières différentes par les décideurs politiques, créant des ambiguïtés contre-productives [file:1, p.24]. Certains l'utilisent pour désigner l'injustice sociale des écarts de santé entre groupes socio-économiques (consensus international), d'autres pour parler de maladie généralisée empêchant l'emploi (inactivité économique), et d'autres encore pour évoquer l'accès inégal aux soins (soins pour groupes défavorisés) [file:1, p.21-23]. L'expression "inégalités sociales de santé" clarifie explicitement qu'on parle des déterminants sociaux et évite que l'action politique se réoriente uniquement vers des soins individuels [file:1, p.24].

2. Quels sont les risques du cadre "inactivité économique liée à la maladie" ?

Ce cadre présente trois risques majeurs identifiés dans l'étude [file:1, p.22-23]. Premièrement, beaucoup de maladies invalidantes ne peuvent être rapidement ou facilement améliorées, et une approche réactive individuelle ne peut gérer durablement la demande [file:1, p.22]. Deuxièmement, cette focalisation sur l'emploi réduit la compréhension politique de la santé aux seules fonctions nécessaires au travail, négligeant d'autres dimensions du bien-être [file:1, p.23]. Troisièmement, elle priorise la population active potentielle au détriment d'autres groupes importants : enfants, personnes ayant des responsabilités de soins, personnes handicapées sévères, prisonniers, demandeurs d'asile et retraités [file:1, p.23].

3. Comment le cadre "soins pour groupes défavorisés" diffère-t-il du "consensus international" ?

La différence fondamentale réside dans l'attribution de la responsabilité morale [file:1, p.21-24]. Le cadre "consensus international" attribue la responsabilité morale de l'origine de la maladie aux gouvernements et aux forces économiques non régulées qui génèrent l'inégalité sociale, créant ainsi un récit politique sur les variations systématiques de santé [file:1, p.21]. En revanche, le cadre "soins pour groupes défavorisés" n'attribue de responsabilité qu'aux services pour réagir à la maladie, sans s'intéresser à ses origines, ce qui présente ces variations comme des questions apolitiques de prestation de services [file:1, p.22]. De plus, le premier vise les déterminants sociaux via des politiques coordonnées, tandis que le second se concentre uniquement sur l'amélioration de l'accès et de la qualité des soins [file:1, p.23, Tableaux A et C].

4. Pourquoi le cadre "consensus international" perd-il du soutien politique malgré son langage moral fort ?

Bien que les documents stratégiques contiennent un langage moral puissant dénonçant l'injustice des inégalités de santé (qualifiées d'"inacceptables", de "scandale", ayant "gâché des vies individuelles"), plusieurs décideurs reconnaissent que ce cadrage est politiquement "fatigué" et "presque à bout de course" [file:1, p.21-22]. Les responsables interrogés notent que "les gens ne parlent pas dans l'espace politique de la chute de l'espérance de vie, de l'élargissement des écarts d'espérance de vie en bonne santé ou du gradient social en santé" [file:1, p.22]. Pendant ce temps, les deux cadres alternatifs gagnent du terrain parce qu'ils correspondent mieux aux priorités économiques actuelles (productivité, emploi) et aux modes d'organisation des systèmes de santé (prestation de soins) [file:1, p.22-23].

5. Comment les équipes de politique économique comprennent-elles les "inégalités de santé" ?

Les participants des équipes de politique économique conceptualisent généralement la santé comme l'absence de maladie et utilisent "inégalités de santé" pour signifier une maladie généralisée [file:1, p.22]. Pour eux, les "inégalités de santé" deviennent une cause de problèmes économiques plutôt qu'un problème en soi, car la maladie est un obstacle au travail [file:1, p.22]. Un responsable écossais de la politique de pauvreté infantile reformule explicitement la question en disant à un collègue de la santé : "en fait non, c'est ce que vous faites pour lutter contre les inégalités de santé qui aidera le travail sur la pauvreté infantile. Parce qu'évidemment, si nous avons une population en meilleure santé, elle sera plus susceptible de pouvoir travailler" [file:1, p.22]. Cette interprétation n'est pas concernée par les groupes socio-économiques, les différences évitables ou le rôle de l'inégalité sociale comme moteur clé [file:1, p.22].

6. Quelle méthodologie a été utilisée pour identifier ces trois cadres politiques ?

La recherche a combiné deux approches complémentaires [file:1, p.20-21]. D'abord, une analyse de cadrage (frame analysis) de 30 textes de stratégies sociales, économiques et sanitaires publiés entre 2017 et 2022 par le gouvernement écossais (18 documents) et l'Autorité combinée de Greater Manchester (12 documents), menée avec le logiciel NVivo [file:1, p.20, Tableaux 1 et 2]. Cette analyse a catégorisé les cinq éléments clés de chaque cadre politique : histoires causales, problèmes, solutions, acteurs et langage moral [file:1, p.21]. Ensuite, 34 entretiens semi-structurés de 45 à 88 minutes ont été réalisés en ligne avec des décideurs travaillant dans ces contextes, abordant la santé, les inégalités et les inégalités de santé [file:1, p.21]. Les transcriptions ont été anonymisées puis codées de manière déductive et inductive [file:1, p.21].

7. Quelles populations risquent d'être invisibilisées par le cadre "inactivité économique" ?

Le document identifie explicitement plusieurs groupes vulnérables risquant d'être exclus de l'attention politique si le cadre "inactivité économique liée à la maladie" domine [file:1, p.22-23]. Il s'agit des enfants, des personnes ayant des responsabilités de soins (aidants), des personnes en situation de handicap sévère, des prisonniers, des demandeurs d'asile et des retraités [file:1, p.23]. En effet, ce cadre priorise la population active potentielle et conditionne implicitement l'intervention publique à la capacité de retour à l'emploi [file:1, p.23]. L'auteure note qu'on peut observer cette orientation dans le fait qu'en Écosse, l'équipe de soins aux prisonniers (population non prioritaire pour l'employabilité) est néanmoins placée au sein de l'Unité des Inégalités de Santé, illustrant la confusion entre les cadres [file:1, p.23].

8. RÉÉCRITURE EN FALC

Ce que dit ce document

Les mots ont plusieurs sens

Le document étudie comment les responsables politiques comprennent les mots "inégalités de santé".

Les chercheurs ont découvert 3 sens différents.

Ces 3 sens orientent vers des actions différentes.

Le 1er sens : l'injustice sociale

Certains pensent que les inégalités de santé, c'est une injustice.

Des personnes pauvres meurent plus jeunes que des personnes riches.

Ce n'est pas normal.

Il faut changer les conditions de vie : le travail, le logement, les revenus.

Le 2ème sens : les gens malades ne peuvent pas travailler

D'autres pensent que les inégalités de santé, c'est un problème économique.

Beaucoup de personnes sont malades.

Elles ne peuvent pas travailler.

Il faut mieux les soigner pour qu'elles retournent au travail.

Le 3ème sens : l'accès aux soins

D'autres encore pensent que les inégalités de santé, c'est l'accès aux médecins.

Les personnes pauvres ont plus de mal à voir un médecin.

Il faut améliorer l'accès aux soins.

Le problème

Ces 3 sens créent de la confusion.

Les responsables politiques ne parlent pas de la même chose.

Le 1er sens perd de l'importance.

Les 2ème et 3ème sens deviennent prioritaires.

Résultat : on investit dans les soins, pas dans les changements de société.

La solution proposée

Utiliser des mots plus clairs.

Dire "inégalités sociales de santé" quand on parle des conditions de vie.

Dire "inégalités de soins" quand on parle de l'accès au médecin.

Comme ça, tout le monde comprend la même chose.

On peut agir au bon endroit.

Points clés

1. Un même mot peut avoir 3 sens différents.

2. Le 1er sens dit que c'est une injustice sociale.

3. Le 2ème sens veut que les malades retournent au travail.

4. Le 3ème sens veut améliorer l'accès aux médecins.

5. Utiliser des mots précis aide à mieux agir.

Qui a fait cette étude ?

Une chercheuse écossaise, Ally Brown.

Elle a parlé avec 34 responsables politiques.

Elle a lu 30 documents officiels.

L'étude porte sur l'Écosse et Manchester (Angleterre).

Elle a été publiée en mars 2025.